Formulir resmi layanan CATIN

Registrasi Pemeriksaan Calon Pengantin

Isi seluruh data secara lengkap dan sesuai dokumen identitas. Petugas Puskesmas akan menggunakan informasi ini untuk verifikasi, penjadwalan, dan pelayanan pemeriksaan kesehatan pranikah.

Waktu pengisian sekitar 8 menit Data digunakan untuk pelayanan kesehatan Gunakan nomor WhatsApp aktif
Informasi penting

Tanda * menunjukkan data wajib. Gunakan data yang benar karena kesalahan informasi dapat menghambat proses verifikasi oleh petugas Puskesmas.

Data Pelayanan dan Pernikahan

Pilih fasilitas kesehatan dan rencana waktu pemeriksaan.

Pilih Puskesmas tujuan.
Pilih tanggal rencana pemeriksaan.
Pilih tanggal pernikahan.

Data Calon Pengantin Laki-laki

Masukkan data sesuai KTP dan dokumen resmi.

NIK harus terdiri dari tepat 16 angka.
Masukkan NIK laki-laki sebanyak 16 digit.
Masukkan nama lengkap laki-laki.
Pilih tanggal lahir.
Masukkan pekerjaan laki-laki.
Pilih pendidikan terakhir.
Pilih agama.
Masukkan nomor WhatsApp aktif 10 sampai 15 digit.

Domisili Calon Pengantin Laki-laki

Pilih wilayah secara berurutan, kemudian lengkapi alamat rumah.

Pilih provinsi.
Pilih kabupaten atau kota.
Pilih kecamatan.
Pilih kelurahan atau desa.
Lengkapi pilihan wilayah.
Masukkan alamat lengkap laki-laki.

Data Calon Pengantin Perempuan

Masukkan data sesuai KTP dan dokumen resmi.

NIK harus terdiri dari tepat 16 angka.
Masukkan NIK perempuan sebanyak 16 digit.
Masukkan nama lengkap perempuan.
Pilih tanggal lahir.
Masukkan pekerjaan perempuan.
Pilih pendidikan terakhir.
Pilih agama.
Masukkan nomor WhatsApp aktif 10 sampai 15 digit.

Domisili Calon Pengantin Perempuan

Pilih wilayah secara berurutan, kemudian lengkapi alamat rumah.

Pilih provinsi.
Pilih kabupaten atau kota.
Pilih kecamatan.
Pilih kelurahan atau desa.
Lengkapi pilihan wilayah.
Masukkan alamat lengkap perempuan.
Periksa kembali seluruh data sebelum menyimpan registrasi.
Kembali